打造惠民保险“金名片”，杭州“西湖益联保”三年连上新台阶

 “‘西湖益联保’真是好，只花了150元钱，能报销这么多。”近日，余杭区仓前街道吴山前村的庞女士激动地告诉前来看望她的区医保分局和“西湖益联保”共保体工作人员。

 

66岁的庞女士今年上半年突发急性胆囊炎，后又并发急性胰腺炎，住院治疗近４个月，医疗总费用达54万元。出院结算时，不仅医保基金各项报销了30万元，此前购买的“西湖益联保”又理赔了15万余元，其中包括原本需自费的药品头孢他啶阿维巴坦钠，为她减轻了一大半自费负担。

 

类似的故事，过去两年多来在杭州多次发生。

 

近年来，党中央、国务院推进实施“健康中国”战略部署，在原浙江银保监局、浙江省医保局和杭州市医保局的大力支持下，由中国人寿保险股份有限公司杭州市分公司（以下简称“中国人寿寿险杭州市分公司”）作为首席承保共保体具体实施的杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”项目顺利上线，经过近3年的发展，初步形成了“政府有为、市场有效、百姓有感”的惠民保“杭州模式”。

 

破解三大难题

探索商业医疗保险共富示范样板

 

“西湖益联保”兼顾商业属性与惠民特性，在保本微利的前提下，聚焦“零门槛、低保费、高保额、优服务”，着重破解三大难题。

 

围绕共同富裕普惠内涵，破解“不让保”“保不起”难题。“西湖益联保”不设置年龄、既往病史、健康状况等投保条件；允许医保个人账户为其本人及配偶、父母、子女投保支付保费，青少年保费为每人每年100元，其他人员为150元；困难群众由政府资助投保，2021至2023年三年来共资助投保困难人员达30余万人次，政府补助金额达4600余万元，为吸引市民广泛参保奠定了良好的基础。

 

适应共同富裕多元健康保障需求，破解“保障不全”难题。“西湖益联保”涵盖住院和规定病种门诊医保目录内大病补充保障，自费药品、诊疗项目及医疗材料补充医疗保障，特定肿瘤及危重症医疗保障，罕见病药品及诊疗必需药品保障等四重保障责任，对医保进行衔接补充。同时，“西湖益联保”还根据赔付情况，坚持动态优化，在监管机构和医保专家的支持下，将市民反映较为集中的急难愁盼的合理费用项目纳入保障，持续提高产品保障水平。

 

践行共同富裕便民服务理念，破解“个人垫资”“理赔跑腿”难题。“西湖益联保”在保障责任一、二项目的医疗费用上实现了在医疗机构端的“一站式”理赔结算，保障责任三、四覆盖的项目则可通过“西湖益联保”微信公众号，选择预约购药直付和事后报销两种方式进行理赔。2021年、2022年“西湖益联保”为困难群众减少医疗费用支出负担累计约8000万元。

 

政保合作持续深化

实现行政机制与市场机制融合联动

 

“西湖益联保”在杭州市医保局的指导下开展推广运营工作，坚持政府指导、市场运作。政府部门发挥引导、支持与监管作用，通过强化多层次医保体系建设、资助参保等方式，从政策、业务以及宣传上给予承保公司支持，并在数据共享、“一站式”结算等方面提供服务支持。而作为“西湖益联保”共保体企业中的一员——中国人寿寿险杭州市分公司则牵头在产品设计、参保动员、费用监管、经办服务等方面落实主体责任，自负盈亏承担风险，凸显市场机制的作用。

 

此外，中国人寿寿险杭州市分公司积极主动参与杭州市医保局日常宣传活动，丰富健康保险产品宣传模式，强化健康保险知识普及力度，加强与监管机构、医保局沟通协作。同时，中国人寿寿险杭州市分公司在健康管理教育方面下足功夫，通过理赔案例介绍、知识普及、服务体验、进企进村等宣传活动，切实增强群众的医疗保障意识、风险防范意识和购买保险理念。

 

两年赔付超百万人次

有效降低市民大病医疗费用负担

 

凭借“零门槛、低保费、广覆盖、待遇全、理赔易”等创新特点，上线两年多来，“西湖益联保”在杭州市构建多层次医疗保障体系，防止因病致贫、因病返贫，构筑民生保障防线方面发挥了重要作用。

 

2021至2022年，“西湖益联保”合计赔付超过120万人次，金额超过12.6亿元，直接受益人数超过15万人，平均赔付率超过90%。对医保未能覆盖的保障范围进行了有效补充，梯次减轻重特大疾病患者的就医负担，符合社会所需、杭州所能、群众所盼、未来所向。

 

2021年，徐先生因患肝硬化发生医疗总费用376.45万元，医保、商保共为其报销达 228.09万元，其中“西湖益联保”报销142.07万元；同年多家媒体报道引发社会关注的某双胞胎兄弟，因罹患家族疾病，“西湖益联保”累计为其报销240万元，缓解了家庭经济负担。

 

更多的受益者是像庞女士这样的市民，赔付金额可能并不算高，但切切实实减轻了他们的看病负担。如86岁的退休职工龚先生，为治疗白血病需用到高额创新靶向药，“一天要吃掉一台冰箱”，“西湖益联保”为其减轻一半医疗负担；淳安县40多岁职工王女士2022年突发脑梗，住院期间医疗费总计32万元，医保报销12万元，“西湖益联保”又报销5万元，让她安心接受治疗获得保障。

 

提升百姓“获得感”

打造浙江惠民保险“金名片”

 

经过两年多的发展，“西湖益联保”项目得到杭州市民和社会各界的高度关注和认可。2021至2023年，该项目参保人数分别达到470万人、496万人、517万人，年保费规模超过7亿元，参保率超过42%。

 

除了市民踊跃投保，不少企业、集体也团体投保“西湖益联保”，为员工增强保障。中国民营企业500强富春江集团连续几年为5000余名杭州当地员工及其家属投保“西湖益联保”，以此作为构建企业与员工命运共同体的一项重要内容。

 

此外，“西湖益联保”推出以来，也多次获得了行业肯定。2021年、2022年连续2年入选人民日报、健康时报主办的“多层次医疗保障优秀案例征集”；获得都市快报未来生活节“共同富裕 创新保障”等荣誉及媒体热评；2022年以“精准保障，完善多层次医保体系”评为杭州市“民呼我为”最佳实践案例；在新浪财经发起的“全国惠民保评选”活动中，“西湖益联保”又荣获“年度口碑惠民保产品”；在《中国银行保险报》联合复旦大学中国保险与社会安全研究中心、复保科技有限公司共同推出的“金口碑”保险产品评测中荣获“2022-2023金口碑”保险产品称号。

 

作为为杭城市民提供的具有普惠性质的商业补充医疗保险产品——“西湖益联保”在政府、共保体、社会等多方面的共同推动下，建立了“互助共济、防贫扶贫、共奔富裕”的保障新机制，有效减轻了群众重特大疾病负担，打造出具有杭州特色、多方共赢的惠民保项目“金名片”。