从医疗看保险：商业保险入口医疗机会很多，但协调与合作模式亟待解决
医疗、保险，两大健康保障领域，在多年的融合与发展中，并不顺利。
商业保险作为补充型存在，难以进入医疗大体系；医疗人员对保险的认知不清、误解多重，也构成了医疗与保险之间的隔阂。
但随着大健康战略升格为国家战略，并得到多项国家支持政策时，这场以保险为起点的健康险改革，也在医疗领域掀起不小风浪。
商业健康保险如何更好实现与基本医保的结合，帮助医保提升效率，提升消费者医疗卫生服务体验？如何更好的让利患者，普惠于民？如何嫁接医师团队，形成责任共担体？
9月4日，中国医师协会副秘书长谢启麟在《今日保》主办的第二届“中国健康保险与健康产业发展论坛”上，以一位医者的角度，给出了他眼中的商业健康险形态，及未来的期许。
以下为演讲实录：
尊敬的魏主席，各位领导，各位专家，非常高兴参加这次论坛。我看在座的医疗板块的可能不多。刚才在下面我问了一下关于健康险产品，听说大概有3000多个健康险品种，那这样是不是就代表繁荣呢？刚才林总给我回答了。因为我不是保险界的，一直在医疗领域，但因为某种工作关系，也和保险结下了不解之缘。
医师协会在保险或保障医师的权益，包括以保险方式来化解医疗风险，医师风险上，一直努力推动。医师协会作为行业协会，肩负着医师队伍建设工作。对于医师队伍情况，医师协会最了解，它承担着许多政府授权或委托的工作，比如医师毕业后的相关教育工作，医师每两年一次的定期考核工作。这也为医师协会完成行业管理打下了基础。
特别是今年1月份，在全国人大教科文卫委员会修改的《医师法》，当时我们提出来医师的业必归会。保险行业我不是特别清楚，因为很多行业都是业必归会。从国家的“放管服”到“小政府大社会”的概念，“市场准入负面清单”等，都要求行业组织承担更多的职能和功能，协助政府或行政部门对行业进行管理。
医师协会在保险方面，有两个二级分会。一是健康保险与健康管理专业委员会，二是医疗风险管理专业委员会，这是两个二级机构。我们希望通过这两个机构，解决医疗或医生的问题，还希望医生和医疗机构最终服务对象是患者，能把患方利益最大化，包括保障最大化
医疗资源的有限性，开启商业保险进入医疗的大门
论坛两大背景很关键，一是国家的《“健康中国2030”规划纲要》；二是医疗体制改革。
处在两个最大的背景下，国家希望从政策制度上把老百姓最关注的健康问题作为抓手，完善整个社会财富二次分配，或者希望建立更公平的社会制度，这是所有人民都期盼的事情。
讲一点我自己的体会，医疗体制改革，是个体制改革，很希望最大化保障人民健康。以这个为前提下，重新建设或重新布局医疗服务体系。
其实医改好几次了，有很多成功经验，但也有很多不满意的地方。起码有一点，几次医改后，老百姓对医疗趋高性的确强化了，大家都追求最好最高，但这也让我们去深思，毕竟资源是有限的，不是无限的。包括国家也不可能无限度地投入，而更多的是要建立整个医疗保障体系，这就需要商业保险。
这次论坛的题目是健康险，不会解决所有人，但会解决一部分人。我当时看到这个主题的时候，以为已经开启了繁荣之门，但后来听林总说，还有一些问题需要做更多的研讨。我就在想，前几年互联网医疗也是各种论坛，而现在不多了，为什么呢？实际这些论坛是非常管用的，通过这些论坛，大家可以一起交流。
对于卫生行政部门来讲，可以了解互联网医疗政策、制度化推动行业发展以及怎么监管。作为从业者，他们基本找到了政策底线，也还有一些人找到了盈利的模式。
保险与医疗非博弈关系，而是协调与合作
有人认为，保险和医疗应该是融合，我当时不是特别认同。我认为应该是协调与合作为主线。
国外涉及到类似医疗保险产品时，基本采取博弈的方式。支付方和需求方、患方，技术提供解决方案方，比如医疗器械、技术和药品；患方角度来讲，因为他们信息的问题，往往让医生来做替代。因为我当过医生，知道医生从来不问医疗花多少钱。医生如果没有相应规定，他不会太在意价格的问题，只是说疗效、效果怎么样，对患者是否有最大利益化。所以，在国外基本把医生群体作为患方的代表。
在我国，我个人认为，这个博弈的状态是不行的。国家的保障体系还没有完全建立好，医疗机构或医生最难受的一件事情就是，急救病人到了，医院怎么办？他付不了费，也没保险，就不救吗？不行。这就呼吁国家能否做兜底的保障，但这块还是有很大距离，有些钱不是所有人能够覆盖的。
所以，既然整个制度或保障体系没有安全建立之前，说博弈为时太早。
其二，还有一些体制问题，文化因素。
大家知道我们政策是要层层落实的，这种独立思考和独立分析问题的人在哪？好像比较少。目前比较明显的例子是“三医联动”，这种概念我没有权利去评判，但我认为决不是博弈，而是合作的关系。
绑定健康险与医生责任主体，预防道德风险
最近，基于医师能够在某些方面代表患者，银保监会正在修改重大疾病的定义，当时也邀请了医师协会。
关于社保，我们希望通过保险、社保，可以对医疗机构的管理延伸到对医生的管理，于是，起了个名字叫医保医师。这些制度我想都会促进整个行业的发展。
医师队伍的建设不单纯是行政管理，行业管理之首应该怎么做？关键是和保险支付方做个绑定，谁有资格，有相应的资质做哪项手术或哪项诊疗工作，行业应该有所规定。
另外，道德风险是保险行业比较怕的，这里有很多因素。
我想讲一个概念，在这次医师法修改时，当时很希望能把医生独立出来，承担责任或成为承担责任划分的主体。现在医疗主体全是机构，医生不是医师责任担当的主体，这样没有责任就没有权利，包括新业态，互联网医疗，多点执业。
如果不解决医生独立承担责任的问题是不行的。目前有很多医生集团，也不是承担责任的主体。
在国外很多健康险是和医生进行绑定的，医生的利益也在这里面，我们国家是不是也这么做？我说如果能解决所谓责任主体的问题，这个事情就好办了。但现在恐怕比较难。
协调，我很希望协调医疗和保险。一些医生特别不明白一个事情，就是条款，在这个事情上为什么这个条款不行？老百姓可能也会有这样的疑问。我认为，保险是最讲规则的，规则就是条款，疾病发生发展规律经常变化，包括诊疗技术的突破，也会把疾病诊疗的规律打破，规则和规律之间的的确确是需要协调，当然还有很多。
时间关系，我也没有太多的研究，只是站在医生的角度，或者站在医师管理者角度来看保险，再看健康险的发展。
谢谢大家！
