1.4亿人参保！进入3.0阶段的惠民保如何保持长期可持续发展？

近日，惠民保在上海、杭州、天津等重点城市开始了新的续保，继续其推进工作。

据最新发布的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告 ——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》，截至2021年底，已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。其中仅2021年上市的惠民保产品就达94款，累计参保人数10117万人，较2020年参保人数增长152%。

据统计，2021年48款续保产品中，相较于2020年的产品责任有些许变化。其中变化最大的是增加特药数量，增幅达58.33%；第二是降低免赔额，占比约37.5%；第三是扩大赔付范围，占比约27.08%。

特药服务商等第三方服务机构通过不同的专业积极切入惠民保赛道，据统计，2021年就有58家机构参与其中。

目前惠民保已经进入了3.0阶段，迭代的过程也备受争议，如何实现长期健康可持续发展更是成了大家备受关注的话题。近日，我们连线了北京圆心惠保CEO彭煊，共同讨论了惠民保的赔付、特药等相关话题，对于惠民保的持续发展彭老师也提出了非常具有建设性的意见，本文的主要内容也来自该场直播。

01   从1.0到3.0，从医保内责任到医保外责任

回顾惠民保的发展历程，从2015年的深圳版大病保险开始，到2020年城市惠民保全面爆发，再到现在，历时7年的惠民保可以说已经发展到了3.0阶段，而圆心也正是在爆发的2020年，利用自身庞大的药房网络与保险公司和政府建立了合作关系，帮助惠民保中的肿瘤特药责任设计一些相关的险种、定价及理赔服务，直到现在已经参与了很多包括北京普惠健康保，还有杭州、宁波等地的惠民保项目。

与1.0和2.0相比，不同阶段的惠民保在责任上还是存在非常明显的区别。

惠民保1.0最开始是以健康体为主，根据行业内的赔付情况，承担医保内的责任比较多，但可报销的不是自费部分，而是医保报销后的自付部分；到惠民保2.0，既往症人群增多，使得参保人数突破310万的成都惠蓉保成为第一个点爆惠民保的产品，惠民保2.0 在和医保的承保条件是一样的情况下，跟医保贴得更近，后续推出产品的责任也大都与该责任相似；到惠民保3.0，除了既往症，还开始涵盖了备受关心的医保外责任，增加了肿瘤药品。

彭老师表示越来越多的惠民保产品会往医保外的责任去发展，同时也会带来更加不可控的风险，以主要是医保外责任且赔付相对偏高的互惠保来看，实际从承保率和理赔的情况来分析，目前明显有两个极端，有些产品很难赔付，有些产品的赔付率相对高一点。

但对于惠民保来说，其想要持续发展更重要的是要保证产品的参保率，只有参保率足够大，才能提高其可持续性。从1.0到2.0再到3.0，其实也表明了惠民保是具有一定生命力，也是越来越贴近老百姓的需要的，如果能够更多地去赔付，保医保不保的或者不报销的部分，并逐渐像多层次医疗保障发展并贴着医保结合来做，肯定会发展得越来越有价值。

目前惠民保参保人数达1.4亿，全国平均参保率约10%，但据了解，浙江今年能实现全省平均参保率突破60%，部分地方能高到85%。为什么不同地区间惠民保的参保率差异如此之大？彭老师提出了四点影响参保率的因素。

一是是否有政府支持、是否打通个账支付。从行业实际的操作来讲，这两个因素占了较为决定性的位置，如果有个账的推动，惠民保在当地的普及率会提高，从而提高参保率。

二是区域的差异。比如在南方，包括一些经济水平发达、互联网发展比较好的地方，参保率是偏高的；同时城市的职工占比也会影响参保率，比如城镇职工占比接近80%的上海、深圳等城市的参保率就要高很多，所以如果城镇职工参保率低于50%甚至30%的城市，就需要强力推动。

三是承保保司的推动力、组织能力，以及和服务商、政府的配合度。比如人保、国寿、太保等较大的保险公司的地推和销售能力较强，同时和服务商配合较好，产品的渗透率相对就会偏高一些，参保率自然也会更高一点。

四是当地的人口结构。除职工之外，如果当地老龄化严重，使用手机的人数比较少，也会影响其参保率。

所以从整体来看，如果惠民保在部分地区的参保率低，但产品确实是有一定赔付率的前提下，可以通过宣传推广慢慢渗透，发展起来。彭老师表示，从当前的发展形势来看，今年下半年会有大量的项目，整体参保人数很可能突破两亿，且未来的参保率也很有可能达到30%。

02   解决特药缺口与赔付争议，健康管理服务创新是关键

随着发展不断升级的惠民保，在不断贴近用户需求的同时也存在一些争议。

2021年48款续保产品中责任变化最大的是增加特药数量，实际特药已经成为惠民保的一项重要保障内容，对于服务商“把控”特药清单这类看法，已经参与了很多地区惠民保项目的圆心表示，在真正的项目中，特药清单还是以医保意见为主的。

从药品选取方面来看，医保的直接要求有五条：

第一，经过医保形式审查过，但还处于专利期，由于价格太高而没有纳入清单的药，商保通常优先考虑。

第二，有评分有依据，在美国的CISCO、国内的肿瘤推荐指南里推荐肿瘤治疗的药。

第三，考虑不同地区的高发疾病，比如广西的地中海贫血、肺动脉高压，或某些地区发病率较高的结肠癌等特殊疾病，会支持当地的病种而优先考虑。

第四，考虑癌症的发生率，目前所有的特药险中三大癌种最多，所以治疗肺癌、肝癌、乳腺癌这类药品是最多的，同时靶向药的效果也相对会比较好，所以会优先考虑。

第五，社会关注度较高的药品，例如用于晚期癌症治疗的生物免疫治疗方法CAR—T、治疗罕见病的诺西那生钠等，医保会要求将这类药品放入清单。

总体来看，特药目录的选取一是考虑药品对癌症种类的覆盖，另一个是考虑保险的精算是否能够承担。而目录药品数量越来越多的原因其实是险企发现特药险的理赔率、发散率并不高，所以慢慢地覆盖面也变得更广。

彭老师表示未来医保和商保会形成一个相互衔接，没有纳入医保的药品会涵盖在商保中，这样商保里的药品使用率增加，医保药品清单也就会优先考虑，就能形成一个良性的循环，不过最终的清单标准还是需要靠数据来决定。

目前也有专家提议建立惠民保的特药目录，对于这一提议，彭老师表示时机还并未成熟，因为特药目录是需要一定过程的，而推行也有一定的困难。从药品来看，甲类药和乙类药约2000多种，剩下的药品品种约16万种，品类过多，选定特药目录也会变成一场利益博弈，势必会引起争议，所以目前还没有定论。

实际上，目录并不涉及溢价药品和药企的谈判，如果商保能够拥有集采能力，能够降低赔付率的同时还能和药企形成溢价，那么这时时机就相对成熟。但是这需要惠民保进一步发展到投保基数足够大的同时理赔率也达到某个临界值，惠民保的特药目录就很容易被实现。

另外，对于大家比较关心的赔付问题，彭老师从圆心参与的惠民保项目进行了分析，明确表示惠民保大概率是不会赔穿的。

从产品的特点来看，只有当承保结构出现较大问题是才可能发生赔穿的情况，而承保结构的问题其实是能通过分析，在承保时就能够预测到的风险，是可以提前预防的；从保险的角度来看，惠民保是医疗险产品，其理赔风险是线性的，不会出现大的波动，并不会由于一两个案件导致整个赔付率上涨，且整个理赔过程是有规律的，从近两年来看，基本上处于一个微笑状态，刚开始爆案量比较多，然后慢慢地到结束的时候再多一点。

所以理赔案件相对分散，且险企能通过前置测算预测到风险。当理赔率偏高时，保险公司可以逐步收窄理赔，或者在核保时相对收紧；当理赔率偏低时，保险公司可以通融赔付多一些，平衡好整个赔付率。

从这样的特性可以看出，只要该产品承保结构不是太差、承保率太低或年龄结构太差，赔穿的概率很小的。并且从目前来看，对于大部分城市来说，参与的人越多，赔穿风险的概率越小，反而购买人数不多的城市，风险相对较大，因为当覆盖人群越广，阶层越广，那么产品的模型就越完整，就越不容易赔穿。

而惠民保想要持续发展，彭老师认为关键在于需要把惠民保从产品责任的创新转向健康管理服务的创新。

首先，让更多没有参保的人感受到好的服务，让所有参保的人享受会员般的服务，让参保的人能够感觉到即使不住院，该保险也能对自身的健康有所帮助，让产品变得更加活跃和持续，做好服务，让用户感受获得感。

其次，针对不同的人群，比如肿瘤早筛、慢病等，惠民保能够让购药产生团购效应，在大家每年正常的健康管理、医疗等需求上的支出变得更加便宜。

最后，完善基础设施建设，做好底层设施服务，实现理赔一站式结算，让用户感受到它是官方的商保合作的可持续性的产品。

惠民保是由商保和社保融合发展的一种创新模式，迭代升级进入3.0的惠民保进入了新的发展阶段，对于在发展过程中面临的挑战，如果能在提升参保率的基础上实现健康管理服务创新，相信未来惠民保能通过数据地不断积累，最终为用户提供全面且精准的产品，实现长期可持续发展。